Sindrome Doloroso Regional Complejo

Sinceros deseos de pronta mejoría a la presentadora de la Última Hora, Carmen Sousa

Este año muchos televidentes del programa la Última Hora, hemos estado al tanto del estado de salud de una de las presentadoras más queridas de Panamá, Carmen Julia Sousa. Muchos han leído en reseñas de periódicos sobre el Síndrome Doloroso Regional Complejo que padece actualmente Carmencita. Pero… ¿realmente conoces las implicaciones de este padecimiento? No puedo negar que para mí es desconocido el perfil clínico de una persona que padece SDRC y me gustaría compartir con ustedes los artículos revisados que hablan sobre este síndrome.

Empecemos con sus causas. El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) de tipo I es causado por traumatismos de diverso grado como: contusiones, abrasiones, esguinces, heridas y fracturas o patologías no traumáticas (infarto de miocardio, lesiones cerebrovasculares contralaterales). El SDRC tipo I se caracteriza por los síntomas sensitivos y autonómicos, alteraciones motoras y en ocasiones síntomas inflamatorios.

Este síndrome se define también como un desorden o grupo de desórdenes que pueden desarrollarse como consecuencia de un trauma, con o sin una lesión nerviosa obvia. Se describe frecuentemente la existencia de dolor espontáneo, alodinia o hiperalgesia. En este último caso el dolor es desproporcionado respecto al factor que lo ha estimulado. La región dolorida presenta en algún momento cambios del flujo sanguíneo de la piel, actividad sudorípara anormal o edema.

El dolor se asocia a los cambios generados por el sistema nervioso autónomo. Las neuronas espinales pueden  aumentar su sensibilidad por los cambios anatómicos. A nivel supraespinal se observa reorganización de la corteza somatosensorial.

En la mayoría de los casos estos síntomas y signos se localizan en una extremidad que ha sufrido un traumatismo y durante su evolución tiende a progresar hacia el extremo distal de la extremidad sin seguir ningún patrón de distribución nerviosa periférica. En el pasado el SDRC tipo I ha recibido numerosos nombres y en particular el término de «causalgia menor» haciendo referencia a su similitud con la causalgia severa que es propia de la lesión de nervios, en  tanto que en el SDRC tipo II no se detecta lesión nerviosa periférica.

Se consideran otras formas clínicas del SDRC tipo I, el síndrome seudoangioneurótico, en el que predomina el edema y la atrofia ósea, el síndrome hombro-mano de Steinbrocker, con dolor y rigidez principalmente en el hombro y el síndrome de Sudeck con alteraciones vasculares en las partes acras de las extremidades.

En la actualidad el sídrome doloroso regional complejo (SDRC) de tipo II incluye principalmente a la causalgia. En la causalgia las alteraciones descritas no se limitan al territorio de distribución del nervio lesionado si no que lo rebasan y alcanzan una distribución distal generalizada.

Existe un subgrupo de neuropatías post-traumáticas que no cumple los requisitos clínicos para ser consideradas causalgias ya que los pacientes presentan hormigueo y dolor urente, limitados al territorio inervado por el nervio lesionado y sin tendencia a la disfunción. Estas neuropatías post-traumáticas localizadas no tienen los mismos mecanismos fisiopatológicos que la causalgia, aunque por ser secundarias a una lesión  nerviosa si son incluidas en el SDRC tipo II.

Síndrome Doloroso Regional Complejo

Las personas que sufre de SDRC pueden presentar las siguientes alteraciones:

• Sensitivas:Estas alteraciones incluyen dolor y otros síntomas sensitivos. El dolor que sufren estos pacientes es de varios tipos:
  • Espontáneo:  desencadenado por diversos estímulos, puede ser urente, pulsátil, opresivo o punzante y con frecuencia se siente en la profundidad de la porción distal de la extremidad afectada. El dolor disminuye al elevar la extremidad y aumenta cuando desciende lo que sugiere un componente ortostático. Ambos estímulos causan hiperalgesia e hiperpatía:
    *La hiperalgesia: mecánica o térmica es la respuesta dolorosa amplificada.
    *La hiperpatía: es la sensación dolorosa prolongada tras el estímulo.
    La hiperalgesia y la hiperpatía presentan una distribución espacial difusa que no se corresponde con ninguno de los territorios de distribución nerviosa ni con la localización de la lesión precedente
  • Paroxístico: Los paroxismos de dolor son espontáneos y cuya intensidad causa quebranto. A esta gran variedad de síntomas dolorosos se puede asociar algún tipo de déficit somatosensitivo.
• Disfunción del sistema autonómico: Los síntomas y signos de disfunción autonómica son secundarios a la actividad sudorípara anormal, los cambios del flujo sanguíneo de la piel y el edema. La coloración de la piel es variable, puede ser roja, azulada y pálida, en ocasiones moteada y su temperatura suele ser superior o inferior respecto de la región contralateral. La diferencia media de la temperatura de la piel entre la región afectada y la contralateral es aproximadamente de 3.5°C.
• Disfunciones motoras: La disminución de fuerza de la extremidad con SDRC lleva a todos los músculos distales

Establecer el diagnóstico es complicado actualmente, dada la variedad del cuadro de esta patología, la inhibición simpática con fentolamina es la prueba más aceptada para diagnosticar un dolor de mantenimiento simpático.  Incluso algunas formas de diagnóstico y tratamiento pueden causar más discapacidad y disfunción. El principal objetivo de los pacientes con el SDRC, es disminuir el dolor, aumentar la función y permitir el restablecimiento de las actividades diarias del paciente. Aunque algunos tipos de tratamientos pueden ser efectivos, estos objetivos son mejor alcanzados a través de una cuidadosa selección de medicamentos, con técnicas psicológicas y de comportamiento, y rehabilitación física limitando procedimientos invasivos.

La idea centra en el manejo del SDRC es restaurar el miembro afectado. Los pacientes de SDRC tienen un perfil heterógeno a nivel psicológico y médico que los pacientes con neuropatía dolorosa diabética y neuralgia postherpética. Este síndrome es ampliamente estudiado en ensayos farmacológicos para tratar el dolor entre algunas drogas que pueden ser empleadas para tratar el SDRC son:

• Drogas antiepilépticas: Gabapentin es una de las más prescibidas  en medicación contra el dolor neuropático en general, y específicamente en SDRC. Este tipo de medicación ha sido recientemente reportada para el tratamiento de SDRC. El mecanismo por el cual trabaja Gabapentin se cree que puede ser en la modulación de los canales de calcio a la subunidad alfa – 2 – beta. La droga ha sido estudiada extensivamente en neuropatía dolorosa diabética y neuralgia post herpética con una eficacia demostrada. Este medicamente ha demostrado una reducción significativa del dolor, comparado con los placebos.
  La mayoría de los ensayos clínicos emplean diseños con monoterapias para investigar su eficacia. Recientemente Gilron y colaboradores  investigaron el Gabapentin, la morfina y su combinación contra el dolor neuropático. El autor encontró que se obtiene mejor analgesia con bajas dosis de cada droga combinada que con las drogas usadas por separado.
• Antidepresivos: Existe una amplia evidencia científica que apoya que el uso de antidepresivos tricíclicos (TCAs) en el dolor neuropático. Los efectos antihiperalgésicos de los TCAs esta probablemente relacionado con el aumento de las vías inhibitorias descendentes noradrenérgicas y serotonérgicas, y el bloqueo parcial de los canales de sodio. Estos mecanismos son independientes de sus efectos antidepresivos. Los TCA no son drogas benignas y una sobredosis intencional, puede ser tóxica comparado con los antidepresivos  selectivos de serotonina. Aunque existe literatura que apoye el uso de TCA en una variedad de condiciones de dolor neuropático, solo existe evidencia empírica que respalde su uso en SDRC.
• Opioides: Es una opción controversial para el tratamiento del dolor crónico de origen no cancerígeno, y es particularmente cierto en el SDRC. Existe la creencia generalizada que son menos efectivos en dolor crónico neuropático respecto a su uso en estados de dolor nociceptivo agudo y subagudo. Aunque existe buena data que demuestra que los opioides pueden reducir en dolor y mejorar la calidad de vida en pacientes con dolor neuropático. Se debe resaltar que no hay estudios bien cotrolados que demuestren mejoras a largo plazo en dolor neuropático tratado con opioides. El dilema con el  tratamiento a largo plazo en SDRC es que el uso prolongado de opioides puede resultar en un problema que incluya tolerancia, hiperalgesia, efectos hormonales y la supresión del sistema inmune. A pesar de que puede prescribirse el tratamiento con opioides para reducir el dolor y mejorar la función, el tratamiento puede producir más dolor y disfunción en algunos pacientes.
• Drogas anti-inflamatorias: son comúnmente usadas para tratar símtomas inflamatorias y el dolor que acompaña al SDRC. Estos medicamentos actúan inhibiendo las ciclooxigenasas y previniendo la síntesis de prostaglandinas, las cuales median la inflamación y la hiperalgesia. No existen estudios consistentes que confirmen la efectividad de los anti-inflamatorios en el dolor neuropático o SDRC. Con el reconocimiento del rol de la ciclooxigenasa espinal y sus efectos en la hiperalgesia, ahi un interés renovado en el estudio de una clase más vieja de medicamentos al igual que las Cox-2 selectivas. Corticosteroides sistémicos han mostrado ser útiles en el tratamiento de SDRC en estudios abiertos. Kingery concluyó que un corto ensayo con corticosteroides dan un buen soporte a los estudios. Aunque un uso prolongado de corticosteroides tienen un cuestionable factor de riesgo – beneficio y un sin número de contraindicaciones. Un posible mecanismo es la inducción de una respuesta inflamatoria exagerada en el tejido lastimado que es mediado por el exceso de radicales de oxígeno.

Fuente:

Paola Díaz-Zuluaga, Ricardo Plancarte-Sánchez, Antonio César Tamayo-Valenzuela (2004) Síndrome doloroso regional complejo, Estado actual, Cir Ciruj 2004; 72:225-239.

Petra Meier, David Zurakowski, Charles Berde, Navil Sethna (2010) Lumbar Sympathetic Blockade in Children with Complex Regional Pain Syndromes: A Double Blind Placebo-controlled Cossover Trial, Anesthesiology. Author manuscript; available in PMC 2010 August 1. Published in final edited form as: Anesthesiology. 2009 August; 111(2): 372-380. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181aaea90 PMCID: PMC2724014

Mackey S, Feinberg S (2007) Pharmacologic Therapies for Complex Regional Pain Syndrome, Curr Pain Headache Rep. Author manuscript; available in PMC 2010 August 3. Published in final edited form as: Curr Pain  Headache Rep.2007 February; 11(1): 38-43.

 

Furanos y Furanos

Revista –  En la portada aparece una niña afectada en el Incidente de Seveso con evidencia de Cloroacné

Esta investigación se inicia con la pregunta ¿Conoces algo de los furanos?…pensé quizás pueda revisar algún libro de química orgánica para conocer sus generalidades. Mi lectura comenzó muy bien con el primer libro luego al intentar con el segundo llegó una inevitable confusión, en especial cuando empecé a analizar lecturas con otros enfoques.

La causa primaria de la confusión es el empleo del término furano que es un anillo heterocíclico para generalizar sobre una serie de compuestos con propiedades totalmente diferente. A continuación les presento los resultados de mi lectura.

Los Policlorodibenzofuranos, genéricamente llamados furanos, son sustancias químicas no generadas de manera comercial ni de forma intencional, se consideran altamente tóxicos y potencialmente cancerígeno…¿Qué importancia tiene para nosotros una sustancia producida de forma secundaria en una variedad de procesos industriales y de combustión?.

Para entender porqué nos remontamos al año de 1976, en Italia, donde sucedió el incidente de Seveso, en este incidente se liberaron al ambiente 1-5kg de tetraclorodibenzodioxinas proveniente del sobrecalentamiento del proceso de síntesis del herbicida: ácido 1,2,5-triclorofenoxiacético. En la población afectada se pudo observar los siguientes síntomas:

• Cloroacné
• Disfunciones del sistema nervioso
• Dolores en músculos y articulaciones
• Desórdenes psicológicos

Además hubo una elevada mortandad de animales domésticos. La dioxinas son muy similares a los furanos en su estructura, propiedades físico-químicas ( las dioxinas difieren en que no poseen uno de los átomos de oxígeno del anillo central). Básicamente es un sólido cristalino de color blanco con puntos de fusión y ebullición elevados. También tiene una elevada estabilidad térmica (razón por la cual son muy difíciles de destruir en procesos de combustión). Estos compuestos se caracterizan por su lipofilia, que favorece su acumulación en los tejidos grasos del organismo de los seres vivos y lo hace soluble en la mayoría de los disolventes orgánicos.

Esta sustancia se encuentran ampliamente distribuidas en el ambiente en concentraciones muy bajas. Se generan a temperaturas por encima de los 200°C durante la combustión incompleta de compuestos clorados. También han estado presentes en el ambiente a nivel de traza debido a incendios y a la caída de relámpagos. Estas se producen como resultado de reacciones secundarias en la fabricación de compuestos aromáticos halogenados, principalmente donde se utiliza cloro.

Se ha demostrado que las dioxinas y furanos se producen en los precipitadores electrostáticos y en una gama amplia de procesos metalúrgicos en los que se alcanzan temperaturas elevadas. El uso de compuestos clorados en los procesos de fabricación de hierro y acero y el uso de metales provecientes de chatarras contaminados con aceites y plásticos que contienen cloro, propician la formación de furanos.

Los PCB’s (policlorobifenilo) y PCT’s (policloroterfenil) son sustancias con dos ciclos bencénicos y dos de cloro. Son muy poco solubles en agua y no son inflamables disponiendo de buenas propiedades dieléctricas. Para la formación de furanos es necesario que la reacción sea catalizada por la presencia de ceniza volantes y metales (Fe, Cu, Al etc.). Los PCB’s se utilizaban como refrigerante en los transformadores eléctricos y actualmente su uso está prohibido.

Dibenzofurano

Todos los congéneres de los dibenzofuranos clorados son planos, es decir todos los átomos de C, O, H y Cl se encuentran en el mismo plano. Se forman a partir de los PCBs por eliminación de los átomos X e Y pueden ser cloro los dos, o bien uno puede ser hidrógeno y el otro cloro, de manera que la molécula que se elimina en Cl2 o HCl respectivamente. La mayor parte del cloro en la molécula original de PCB está aún presente en el dibenzofurano, dando lugar a los dibenzofuranos policlorado más comúnmente denominados por PCDFs. Hay 135 congéneres de dibenzofuranos, ya que la simetría del sistema de anillos es menor para los furanos.

Casi todas las muestras comerciales de PCB están contaminadas con algo de PCDFs, si bien usualmente solo alcanza unos pocos ppm en los líquidos originales producidos. Si los PCB se calientan a elevadas temperaturas y está presente algo de oxígeno, la conversión de PCBs a PCDFs hace aumentar el nivel de contaminación varios órdenes de magnitud. La concentración de furano en fluidos refrigerantes de PCB es mayor que en los materiales vírgenes, probablemente por el calentamiento moderado que sufre durante su operación normal. La producción de furano también ocurre si se intentan quemar PCBs con llama a temperaturas no demasiado altas.

El furano

Tenemos también el «otro furano»  que hace referencia al anillo furánico básico, su química es muy diferente a los dibenzofuranos. Son compuestos heterocíclicos que contiene un anillo formado por más de un tipo de átomo. El furano es uno de los compuestos heterocíclicos más simples que tiene un heteroátomo.

En este tipo de heterocíclico generalmente se dan reacciones de sustitución electrofílica: nitración, sulfonación, halogenación, acilación de Friedel -Craft. Los calores de combustión indican estabilización por resonancia entre 22 y 28 kcal/mol: algo inferior a la energía por resonancia del benceno (36 kcal/mol), pero mucho más alta que la mayoría de los dienos cojugados.

Su temperatura de ebullición es 31°C, el furano debe tener y tiene propiedades químicas intermedias entre las de un sistema aromático altamente deslocalizado como el benceno y las de un dieno cíclico sencillo que sea también un éter de enol.

Por estas propiedades se considera al furano como aromático, pero es evidente que esta estructura no representa la de los compuestos aromáticos. El método más general de obtención de furanos sustituidos consiste en la deshidratación de una dicetona 1,4 por medio de un reactivo ácido como el H2S04 o el P2O5.

El derivado furánico más  corriente y más barato es como mucho el furano 2-carboaldehído, conocido comúnmente como furfural. La forma fácil de preparar furano es por descarbonilación (eliminación de monóxido de carbono) de furfural (furfuraldehído), que a su vez se obtiene por tratamiento de cáscaras de avena, arroz o mazorcas de maíz, con ácido clorhídrico hirviendo. En esta reacción se hidrolizan pentosanos a pentosas que se deshidratan y ciclan para formar furfural.

Al final puedo concluir categóricamente que es un error emplear el término furano de forma tan general. Agradecería si me compartieran su opinión o sustenten porque existe esta ambigüedad respecto a ambos compuestos. Respecto a la parte medioambiental, estos incidentes marcaron de forma clave la historia sobre el control de compuestos químicos que puedan ser liberados al ambiente  como las dioxinas y furanos. Espero les sea útil y les ayude a conocer un poco de estos compuestos.

Fuente:

Allinger Norman (1984) Capítulo 28: Heterociclos Aromáticos y los Compuestos Naturales que los contienen, Química Orgánica, 2da. Edición, Ed. Reverté., Barcelona: España.

Baird Colin (2001) Capítulo 6,  Química Ambiental, 2da Edición, Ed. Reverté S.A. pag 352-353, Barcelona, España

Castells Xavier Elias (2005) Tratamiento y valorización energética de residuos, Ediciones Díaz de Santos, España.

Gavilán A, Castro Díaz J Capítulo 3 Dioxinas, Furanos y Hexaclorobenceno, Las sustancias tóxicas persistentes, Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales, Instituto Nacional de Ecología, México.

Garfias Javier, Ayala Luis, Residuos peligrosos en México, Instituto Nacional de Ecología, México

Morrison R, Boyd R (1998) Capítulo 35: Compuestos Heterocílcios, Química Orgánica, 5ta Ed. Editorial: Pearson Addison Wesley., México.