Sinceros deseos de pronta mejoría a la presentadora de la Última Hora, Carmen Sousa

Este año muchos televidentes del programa la Última Hora, hemos estado al tanto del estado de salud de una de las presentadoras más queridas de Panamá, Carmen Julia Sousa. Muchos han leído en reseñas de periódicos sobre el Síndrome Doloroso Regional Complejo que padece actualmente Carmencita. Pero… ¿realmente conoces las implicaciones de este padecimiento? No puedo negar que para mí es desconocido el perfil clínico de una persona que padece SDRC y me gustaría compartir con ustedes los artículos revisados que hablan sobre este síndrome.

Empecemos con sus causas. El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) de tipo I es causado por traumatismos de diverso grado como: contusiones, abrasiones, esguinces, heridas y fracturas o patologías no traumáticas (infarto de miocardio, lesiones cerebrovasculares contralaterales). El SDRC tipo I se caracteriza por los síntomas sensitivos y autonómicos, alteraciones motoras y en ocasiones síntomas inflamatorios.

Este síndrome se define también como un desorden o grupo de desórdenes que pueden desarrollarse como consecuencia de un trauma, con o sin una lesión nerviosa obvia. Se describe frecuentemente la existencia de dolor espontáneo, alodinia o hiperalgesia. En este último caso el dolor es desproporcionado respecto al factor que lo ha estimulado. La región dolorida presenta en algún momento cambios del flujo sanguíneo de la piel, actividad sudorípara anormal o edema.

El dolor se asocia a los cambios generados por el sistema nervioso autónomo. Las neuronas espinales pueden  aumentar su sensibilidad por los cambios anatómicos. A nivel supraespinal se observa reorganización de la corteza somatosensorial.

En la mayoría de los casos estos síntomas y signos se localizan en una extremidad que ha sufrido un traumatismo y durante su evolución tiende a progresar hacia el extremo distal de la extremidad sin seguir ningún patrón de distribución nerviosa periférica. En el pasado el SDRC tipo I ha recibido numerosos nombres y en particular el término de “causalgia menor” haciendo referencia a su similitud con la causalgia severa que es propia de la lesión de nervios, en  tanto que en el SDRC tipo II no se detecta lesión nerviosa periférica.

Se consideran otras formas clínicas del SDRC tipo I, el síndrome seudoangioneurótico, en el que predomina el edema y la atrofia ósea, el síndrome hombro-mano de Steinbrocker, con dolor y rigidez principalmente en el hombro y el síndrome de Sudeck con alteraciones vasculares en las partes acras de las extremidades.

En la actualidad el sídrome doloroso regional complejo (SDRC) de tipo II incluye principalmente a la causalgia. En la causalgia las alteraciones descritas no se limitan al territorio de distribución del nervio lesionado si no que lo rebasan y alcanzan una distribución distal generalizada.

Existe un subgrupo de neuropatías post-traumáticas que no cumple los requisitos clínicos para ser consideradas causalgias ya que los pacientes presentan hormigueo y dolor urente, limitados al territorio inervado por el nervio lesionado y sin tendencia a la disfunción. Estas neuropatías post-traumáticas localizadas no tienen los mismos mecanismos fisiopatológicos que la causalgia, aunque por ser secundarias a una lesión  nerviosa si son incluidas en el SDRC tipo II.

Síndrome Doloroso Regional Complejo

Las personas que sufre de SDRC pueden presentar las siguientes alteraciones:

  • Sensitivas:Estas alteraciones incluyen dolor y otros síntomas sensitivos. El dolor que sufren estos pacientes es de varios tipos:
    • Espontáneo:  desencadenado por diversos estímulos, puede ser urente, pulsátil, opresivo o punzante y con frecuencia se siente en la profundidad de la porción distal de la extremidad afectada. El dolor disminuye al elevar la extremidad y aumenta cuando desciende lo que sugiere un componente ortostático. Ambos estímulos causan hiperalgesia e hiperpatía:
      *La hiperalgesia: mecánica o térmica es la respuesta dolorosa amplificada.
      *La hiperpatía: es la sensación dolorosa prolongada tras el estímulo.
      La hiperalgesia y la hiperpatía presentan una distribución espacial difusa que no se corresponde con ninguno de los territorios de distribución nerviosa ni con la localización de la lesión precedente
    • Paroxístico: Los paroxismos de dolor son espontáneos y cuya intensidad causa quebranto. A esta gran variedad de síntomas dolorosos se puede asociar algún tipo de déficit somatosensitivo.
  • Disfunción del sistema autonómico: Los síntomas y signos de disfunción autonómica son secundarios a la actividad sudorípara anormal, los cambios del flujo sanguíneo de la piel y el edema. La coloración de la piel es variable, puede ser roja, azulada y pálida, en ocasiones moteada y su temperatura suele ser superior o inferior respecto de la región contralateral. La diferencia media de la temperatura de la piel entre la región afectada y la contralateral es aproximadamente de 3.5°C.
  • Disfunciones motoras: La disminución de fuerza de la extremidad con SDRC lleva a todos los músculos distales

Establecer el diagnóstico es complicado actualmente, dada la variedad del cuadro de esta patología, la inhibición simpática con fentolamina es la prueba más aceptada para diagnosticar un dolor de mantenimiento simpático.  Incluso algunas formas de diagnóstico y tratamiento pueden causar más discapacidad y disfunción. El principal objetivo de los pacientes con el SDRC, es disminuir el dolor, aumentar la función y permitir el restablecimiento de las actividades diarias del paciente. Aunque algunos tipos de tratamientos pueden ser efectivos, estos objetivos son mejor alcanzados a través de una cuidadosa selección de medicamentos, con técnicas psicológicas y de comportamiento, y rehabilitación física limitando procedimientos invasivos.

La idea centra en el manejo del SDRC es restaurar el miembro afectado. Los pacientes de SDRC tienen un perfil heterógeno a nivel psicológico y médico que los pacientes con neuropatía dolorosa diabética y neuralgia postherpética. Este síndrome es ampliamente estudiado en ensayos farmacológicos para tratar el dolor entre algunas drogas que pueden ser empleadas para tratar el SDRC son:

  • Drogas antiepilépticas: Gabapentin es una de las más prescibidas  en medicación contra el dolor neuropático en general, y específicamente en SDRC. Este tipo de medicación ha sido recientemente reportada para el tratamiento de SDRC. El mecanismo por el cual trabaja Gabapentin se cree que puede ser en la modulación de los canales de calcio a la subunidad alfa – 2 – beta. La droga ha sido estudiada extensivamente en neuropatía dolorosa diabética y neuralgia post herpética con una eficacia demostrada. Este medicamente ha demostrado una reducción significativa del dolor, comparado con los placebos.
    La mayoría de los ensayos clínicos emplean diseños con monoterapias para investigar su eficacia. Recientemente Gilron y colaboradores  investigaron el Gabapentin, la morfina y su combinación contra el dolor neuropático. El autor encontró que se obtiene mejor analgesia con bajas dosis de cada droga combinada que con las drogas usadas por separado.
  • Antidepresivos: Existe una amplia evidencia científica que apoya que el uso de antidepresivos tricíclicos (TCAs) en el dolor neuropático. Los efectos antihiperalgésicos de los TCAs esta probablemente relacionado con el aumento de las vías inhibitorias descendentes noradrenérgicas y serotonérgicas, y el bloqueo parcial de los canales de sodio. Estos mecanismos son independientes de sus efectos antidepresivos. Los TCA no son drogas benignas y una sobredosis intencional, puede ser tóxica comparado con los antidepresivos  selectivos de serotonina. Aunque existe literatura que apoye el uso de TCA en una variedad de condiciones de dolor neuropático, solo existe evidencia empírica que respalde su uso en SDRC.
  • Opioides: Es una opción controversial para el tratamiento del dolor crónico de origen no cancerígeno, y es particularmente cierto en el SDRC. Existe la creencia generalizada que son menos efectivos en dolor crónico neuropático respecto a su uso en estados de dolor nociceptivo agudo y subagudo. Aunque existe buena data que demuestra que los opioides pueden reducir en dolor y mejorar la calidad de vida en pacientes con dolor neuropático. Se debe resaltar que no hay estudios bien cotrolados que demuestren mejoras a largo plazo en dolor neuropático tratado con opioides. El dilema con el  tratamiento a largo plazo en SDRC es que el uso prolongado de opioides puede resultar en un problema que incluya tolerancia, hiperalgesia, efectos hormonales y la supresión del sistema inmune. A pesar de que puede prescribirse el tratamiento con opioides para reducir el dolor y mejorar la función, el tratamiento puede producir más dolor y disfunción en algunos pacientes.
  • Drogas anti-inflamatorias: son comúnmente usadas para tratar símtomas inflamatorias y el dolor que acompaña al SDRC. Estos medicamentos actúan inhibiendo las ciclooxigenasas y previniendo la síntesis de prostaglandinas, las cuales median la inflamación y la hiperalgesia. No existen estudios consistentes que confirmen la efectividad de los anti-inflamatorios en el dolor neuropático o SDRC. Con el reconocimiento del rol de la ciclooxigenasa espinal y sus efectos en la hiperalgesia, ahi un interés renovado en el estudio de una clase más vieja de medicamentos al igual que las Cox-2 selectivas. Corticosteroides sistémicos han mostrado ser útiles en el tratamiento de SDRC en estudios abiertos. Kingery concluyó que un corto ensayo con corticosteroides dan un buen soporte a los estudios. Aunque un uso prolongado de corticosteroides tienen un cuestionable factor de riesgo – beneficio y un sin número de contraindicaciones. Un posible mecanismo es la inducción de una respuesta inflamatoria exagerada en el tejido lastimado que es mediado por el exceso de radicales de oxígeno.

Fuente:

Paola Díaz-Zuluaga, Ricardo Plancarte-Sánchez, Antonio César Tamayo-Valenzuela (2004) Síndrome doloroso regional complejo, Estado actual, Cir Ciruj 2004; 72:225-239.

Petra Meier, David Zurakowski, Charles Berde, Navil Sethna (2010) Lumbar Sympathetic Blockade in Children with Complex Regional Pain Syndromes: A Double Blind Placebo-controlled Cossover Trial, Anesthesiology. Author manuscript; available in PMC 2010 August 1. Published in final edited form as: Anesthesiology. 2009 August; 111(2): 372-380. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181aaea90 PMCID: PMC2724014

Mackey S, Feinberg S (2007) Pharmacologic Therapies for Complex Regional Pain Syndrome, Curr Pain Headache Rep. Author manuscript; available in PMC 2010 August 3. Published in final edited form as: Curr Pain  Headache Rep.2007 February; 11(1): 38-43.